Plano de ação para o território

Para melhorar a qualidade de vida e promover a saúde de uma pessoa ou grupo de pessoas é necessário agir no espaço em que ela vive. Os planos de ação e cuidado são fundamentais nesse processo. Nesse sentido, o Projeto Terapêutico Singular é uma ferramenta de organização do cuidado voltada para um indivíduo, família ou coletividade que considera a singularidade e a avaliação de cada caso.

A elaboração de um plano de cuidados, coordenado e integrado, em curto, médio e longo prazos, visa especialmente à recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa. O sucesso do plano de ação depende do envolvimento do usuário, familiares e da equipe de saúde.

Geralmente é dedicado a situações mais complexas. É composto por um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas que buscam o cuidado integral ao paciente. É construído entre equipe de saúde e usuário, e é resultado da discussão de uma equipe interdisciplinar com apoio matricial, se necessário. A construção tem caráter provisório sujeito a revisões, uma vez que a situação e as relações estão em constante transformação.

No âmbito do cuidado ofertado no domicílio, a elaboração dos planos de ação e cuidados permite programar as visitas das equipes, bem como os recursos e insumos necessários para a atenção a cada usuário.

Uma vez identificado o risco, a prioridade é a reabilitação precoce, a fim de reduzir o impacto crônico das condições crônicas na funcionalidade do idoso. A ideia é monitorar a saúde e não a doença; a intenção é postergar a doença a fim de que o idoso possa usufruir seu tempo a mais de vida com qualidade e desacelerar o processo de fragilização (VERAS, 2013).

O plano de cuidado começa a ser planejado pelas equipes de Atenção Primária, já na Visita Domiciliar. Um instrumento que pode ajudar nesse planejamento é a Escala Coelho-Savassi. É um instrumento que auxilia na avaliação do risco de vulnerabilidade familiar, principalmente social e se baseia em sentinelas de risco que devem ser avaliadas na primeira visita pelo agente de saúde (ACS).

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